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关于我市城乡社区卫生服务发展情况的

调  研  报  告

·市政协教文卫体委员会·

社区卫生服务是城乡卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节。大力发展城乡社区卫生服务既是优化卫生资源配置，有效缓解群众看病难、看病贵问题的切入点，也是带动和促进卫生综合改革的交汇点。2007年6月，省人民政府颁发的《关于加快发展城乡社区卫生服务的意见》（浙政发〔2007〕35号）中提出，到2010年全省基本建成社区卫生服务体系，经济强县（市）力争提前实现。为此，今年4至5月份，市政协教文卫体委组织委员分两组，深入市区、塘下、莘塍、飞云、仙降、马屿、陶山、湖岭、龙湖等16家卫生院、社区卫生服务中心，通过召开座谈会、听取汇报、实地察看、问卷调查等形式，就我市城乡社区卫生服务发展情况开展专题调研。现将调研情况报告如下。

一、我市城乡社区卫生服务发展概况

我市辖6个街道、12个镇、19个乡，常住总人口116.05万，外来人口49.1万。目前，全市有社区卫生服务中心12家、服务站26家，有乡镇（街道）公共卫生管理员50名，村级公共卫生联络员971名，聘任社区责任医师666名，经过全科医生岗位培训的执业医师（不包括助理医师）113名。

近年来，市委、市政府坚持以科学发展观为指导，按照统筹城乡、一体化发展的要求，在推进城乡社区卫生服务方面做了大量工作。2001年，市政府出台《发展社区卫生服务实施意见》，对社区卫生服务工作开始探索。2006年，颁布实施《关于加强农村公共卫生工作的决定》，全面加强了直接面向农民的三大类12项公共卫生服务。2007年，基本配齐乡镇（街道）办事处卫生院（社区卫生服务机构）“新六件”。2008年，制定出台《关于加快发展城乡社区卫生服务的实施意见》、《瑞安市城乡社区卫生服务机构设置规划（2008—2010）》及相关配套政策，进一步明确了发展社区卫生服务的目标任务和工作措施，并就相关工作作了全面部署和安排。社区卫生服务网络建设取得了进展，社区卫生服务能力逐步提高，为增进人民健康发挥了一定作用。

二、我市城乡社区卫生服务存在的主要问题

总体而言，我市城乡社区卫生服务尚处于初级阶段，网络覆盖面、社区预防保健、基本医疗服务方面与上级制定的社区卫生服务中心（站）基本标准相去较远，与广大人民群众对健康需求的差距较大。具体表现在：

（一）社区卫生服务尚未形成全民共识。一是各级领导对开展社区卫生服务重要性的认识普遍不深刻，在实际工作中重视、支持不够，未能形成共同推进的合力。二是已设立的社区卫生服务机构及其医务人员对社区卫生服务内涵理解不到位，服务模式没有真正实现转变，仍以临床医疗为主，“坐堂行医”、被动应诊，缺乏主动巡诊观念，忽视社区群众的健康保健服务。三是广大群众对社区卫生服务认识存在盲点，缺乏信任感、认同感，“小病进社区，大病进医院”的意识淡薄。大医院看小病人满为患、社区卫生服务机构生意冷淡的现象仍普遍存在。

（二）社区卫生服务机构设置规划和建设方案不够科学。一是《瑞安市医疗机构设置及医疗卫生基本建设方案（2008-2010年）》（瑞政发〔2008〕55号）与《瑞安市人民政府关于加快发展城乡社区卫生服务的实施意见》（瑞政发〔2008〕53号）相矛盾。前者对乡镇卫生院2008-2010年建设项目作出了具体安排，由于卫生院与社区卫生服务机构的建设标准不同，这明显有违后者关于到2010年将现有乡镇卫生院改造转型为社区卫生服务机构的规定，导致两个文件相互矛盾，难以执行。二是社区卫生服务分中心设置不当，定位不清。省、温州市有关文件规定，城乡社区卫生服务机构设置“中心”和“站”两级管理层次，而我市规定设置中心、分中心、站三级管理层次。所谓分中心，是由部分乡镇和镇属办事处卫生院转型改造设立的，其建设规模、服务功能与中心要求一致，但行政管理上隶属中心。这显然与上级有关精神不符，同时，分中心与中心、站之间关系难以理顺，易导致管理紊乱、运行不顺。三是不重视现有卫生资源的整合，存在低水平重复建设现象。如，目前市二医、市三医虽然已实行托管，但从实际情况看，投资760万元迁建马屿镇社区卫生服务中心，同时又投资2300万元（一期工程，其中市财政补助1000万元）迁建同处马屿镇的市三医；飞云镇已有市二医，再迁建飞云镇卫生院，都将造成资源闲置和浪费。

（三）政府投入不足严重制约社区卫生服务的全面实施和发展。一是用房建设投入方面。2004年以来，市财政实际补助乡镇卫生院（社区卫生服务机构）建设仅1003.92万元，致使多数乡镇卫生院（社区卫生服务机构）用房紧缺。如，上望卫生院租用业务用房每年租金支出几十万元，陶山中心卫生院、塘下办事处卫生院仍使用危旧房。二是人员工资待遇方面。除防保人员全额拨款外，其他医务人员均未实施差额拨款，仅给予基本养老保险补助，乡镇（街道）卫生院在人员工资支出方面负担过重，医务人员待遇普遍偏低（全市乡镇卫生院年人均收入为2.29万元）。三是公共卫生服务经费方面。市财政仅按全市120万人口计拨，但外来人口多于外出人口的30来万尚未计入，明显不合理。

由于投入不足，卫生院依然以医疗为主，以追求经济效益为目的，“重医轻防”、以药养医等情况非常严重，造成社区卫生服务公益性严重缺失。本次调查的16家卫生院（社区卫生服务机构），药品收入占业务收入比例最高的达77%。

（四）社区卫生服务技术人才严重短缺。根据省定标准，社区卫生服务每万人需配备5至6名医师（其中全科医师不少于3名），以全市165万人口计算（含49万外来流动人口），需要医师825至990名（其中全科医师不少于495名）。而我市乡镇卫生院现有在岗工作人员1766名（在编622人），其中，大专以上学历占42.64%，具有高级、中级、初级职称的分别占0.06%、1.42%、61.33%，具有执业资格的816人（执业医师637人），经过全科医生岗位培训的执业医师（不包括助理医师）113名。以上数据表明，现有医卫人员的学历、职称偏低，技术人才缺额很大，部分乡镇卫生院新配备的“新六件”无人使用，尤其是西部乡镇仍有大量无执业资格的人员从事医疗卫生活动，存在严重的医疗隐患，并将影响我市社区卫生服务的全面实施。

（五）社区卫生服务的相关政策不完善。一是基本医疗保险定点不合理，除9家中心卫生院以上的医院作为基本医疗保险定点单位外，其他乡镇卫生院（社区卫生服务机构）均没有列为基本医疗保险定点单位，导致社区卫生服务资源未能有效利用，同时还给群众看病造成不便。二是双向转诊机制尚未建立，尤其是经市级医院诊治后可转往社区卫生服务机构（乡镇卫生院）康复治疗的，基本上没有实施转诊。三是医疗用水用电费用都是按照营利性机构标准计费，增加了卫生院的费用。

三、加快发展我市城乡社区卫生服务的对策建议

按照省、市政府提出的目标要求，对照我市现状，必须要加大力度，加快发展社区卫生服务。

（一）加强领导，为顺利实施城乡社区卫生服务创建良好的环境。

1、提高认识，转变思想观念。发展社区卫生服务，是医疗卫生体制的一次重大改革，对于实现人人享有卫生保健目标，切实解决群众看病难、看病贵，具有十分重大的意义，必须花大力气转变思想观念，否则，难免“穿新鞋走老路”。要积极组织教育培训，广泛地开展学习宣传，使各级党政领导干部、医疗卫生工作人员和广大人民群众深入了解社区卫生服务的意义，树立社区卫生服务观念。

2、加强对城乡社区卫生服务工作的组织领导。各级政府要切实增强紧迫感，像抓义务教育一样，加强领导，倒排日程，狠抓落实；要明确各乡镇、各部门责任，将其纳入乡镇、部门年度综合目标管理和考核，努力形成各司其职、各负其责、协调配合的工作局面。

3、加大监管力度。卫生行政部门应加强对社区卫生服务监督考核，必要时可成立专门机构以加大督导力度，并将考核评估结果与行政管理措施结合，督促各社区卫生服务机构及其工作人员切实转变观念、转变职能、转变服务方式。要加大卫生执法力度，整顿、净化医疗卫生市场。

4、调整和完善相关政策。一是在医疗用地和已有的医疗用房补办产权手续等方面，像对待教育一样给予政策倾斜。二是要认真落实温州市有关文件精神，把符合标准的社区卫生服务机构纳入基本医疗保险定点单位，并适当提高在社区卫生服务机构就诊的医保报销比例，鼓励小病进社区。三是借鉴外地成功经验，逐步建立完善社区卫生服务机构与医院之间的双向转诊制度，形成小病在社区、大病到医院的分级医疗格局。四是对社区卫生服务机构的水、电等收费，应严格按照非营利性机构标准予以减免。

（二）因地制宜，合理设置社区卫生服务机构。社区卫生服务机构的设置，既要按照卫生部、省及温州市有关规定，更要结合区域人口密度、地域及交通环境、现有医疗资源分布及其功能强弱、效益状况等因素，达到布局合理、体制顺畅、效益良好的效果。

1、以实际服务人口数为主要依据确定机构规模和级别。我市工业较为发达、东西部发展不均衡，实际居住人口数也不一样。为避免卫生服务不足和浪费，主要应根据实际居住人口数（即包括本市常住人口和外来务工人数）设置社区卫生服务中心或站，并应随着实际居住人口数的增减（达到相应标准）调整其规模和级别。应取消分中心的设置，以避免因管理层次过多或职能不清而造成管理不顺。

2、以原有乡镇卫生院改造为重点加快转型步伐。一是要按照《浙江省人民政府关于加快发展城乡社区卫生服务的意见》，修正《瑞安市医疗机构设置及医疗卫生基本建设方案（2008-2010年）》（瑞政发〔2008〕55号），并对照社区卫生服务机构规划，对所列建设项目进行相应调整、改造，以免重复建设和资源浪费。二是对已经审批的12家中心，要按照规范化、标准化的要求加快建设，实现服务功能真正转型。同时要加快推进规划中的其他中心改造，加强中心的辐射和指导功能。城乡社区卫生服务机构不应兼挂卫生院的牌子。三是要引进竞争机制，以片或镇为单位开展改造转型工作，调动卫生院改造转型和乡镇（街道）政府支持这项工作的积极性。

3、以盘活存量为重点加大卫生资源整合力度。一是整合片区或中心镇内的卫生院、防保站、计划生育指导站等各种卫生资源，提高资源使用效益，同时可将闲置出来的资产加以处理，用于社区卫生服务机构建设。二是对个别乡镇的医疗机构进行整合。如，将马屿镇社区卫生服务中心与市第三人民医院整合，在市三医内增加社区卫生服务功能。

（三）加大投入，确保全市社区卫生服务机构的公益性质。

1、加大对社区卫生服务专项资金的财政投入，按照迁建、扩建、改建、改善的不同需求，分清轻重缓急，有计划地解决社区卫生服务机构用房、基本设备及信息化建设所需经费，保证在2010年以前使全市社区卫生服务机构设施设备达到标准。

2、加大人员经费的财政投入。在核定编制的基础上，将人员工资待遇纳入财政预算，实行差额拨款，并逐渐提高差额比例，待条件成熟时实行全额拨款。这是社区卫生服务机构公益性质的根本保证，也是实现乡镇卫生院真正转型的根本保证。根据乡镇卫生院现有收入情况，在加强公共卫生服务工作的前提下，差额拨款起始比例不宜低于70%。对政府举办的社区卫生服务机构要实行收支预算及收支两条线管理，并以此作为督促社区卫生服务机构履行职能的重要手段。

3、资金投入要力求合理高效。应根据各地社区卫生服务机构所辖区域条件、医疗资源分布、机构功能侧重点等因素的不同而有所不同，不应搞一刀切。对中西部地区的投入要适度倾斜。

（四）多管齐下，加快社区卫生服务人才队伍建设。

1、抓紧做好人事编制工作。卫生、人事等有关部门要及早联合开展调研，深入了解城乡社区卫生服务机构人事需求情况，科学合理地制定编制计划。要根据我市《关于加快发展城乡社区卫生服务的实施意见》和编制计划，严格按照“定编、定岗、不定人”的要求，全面推行聘用制，做好人员聘任工作。要制定、完善优惠政策，整合个体医资源，引导和鼓励引进人才及市级医院在职的中高级医技人员到社区卫生服务机构工作或兼职；医学高等院校毕业生分配要向社区卫生服务机构倾斜。

2、强化培训。要积极探索适应社区需要的规范化培训及岗位培训的模式和机制，分类别、分层次、有计划地开展培训，尤其是要加大力度进行全科医师的培训，以填补全科医师的严重不足。要充分利用瑞安卫生学校资源，加强在岗医卫人员的全科培训。要采取切实有效的措施，开展“医院牵手社区行动”，把医院对社区的技术指导、人才培养落到实处。

3、要改革分配制度，制定科学可行的绩效考核办法，建立优胜劣汰、奖勤罚懒的激励机制，促进人才队伍的稳定，增强工作活力。

                  二ΟΟ八年六月