建言献策
优化结构 强基固本 促进瑞安医疗卫生事业良性发展— —关于我市基层医疗卫生机构服务能力的调研报告
更新日期:2015-04-24 10:17:50
为群众提供更高水平的医疗卫生服务，是党的十八大提出的奋斗目标，也是医疗卫生事业的不懈追求。随着瑞安经济社会发展和“医改”的推进，我市医疗卫生事业取得了长足进步，尤其是市人民医院获评“综合性三级乙等医院”，2013年位列“中国县级医院竞争力排名”第二名，基本可以保证群众“大病不出市”。但是，我市基层医疗卫生服务的短板问题不容忽视，一些基层医疗卫生机构 ① 发展滞后，有的甚至出现服务能力不升反降的情况，与群众日益增长的享受更高水平的医疗服务需求形成反差，严重影响群众对政府工作的满意度。为此，从今年5月开始，市政协教文卫体委员会联合市政府研究室成立专题调研组，通过实地走访、座谈研讨、电话访问和赴外考察等方式，就我市基层医疗卫生机构服务能力问题开展调研。现将调研结果报告如下：
一、我市基层医疗卫生机构基本情况
近年来，在市委、市政府的高度重视下，通过全市卫生工作者的共同努力，我市基层医疗卫生工作取得了一定的发展。一是落实医改政策，如期完成上级下达的各项任务指标。截止2013年底，我市共拥有各类基层医疗卫生机构750家，每个镇街至少拥有一所承担一定医疗卫生功能的卫生院（又名社区卫生服务中心，下同）。所有公立基层医疗卫生机构都已实行基本药物制度和药品零差价销售。目前，已创成温州市二级乙等卫生院2家，省级规范化社区卫生服务中心4家，农村新社区示范社区卫生服务站23家。二是纳入急救网络，院前急救能力明显提升。每个中心镇卫生院配备一辆急救车，实现了急救网络的镇街全覆盖， 院前急救能力和突发公共卫生事件应对处置能力明显提升，群众反响较好。三是持续投入建设，硬件设施明显改善。2010年以来共投入1.6亿元新（迁）建及改扩建10家卫生院，增添和更新了大量医疗设备，使大部分卫生院的硬件设施得到改善。
二、存在问题及原因分析
（一）功能定位不明确，建设标准不科学
一是卫生院的功能定位不明确。根据有关规定②，乡镇卫生院和社区卫生服务机构原则上都不能使用两个或两个以上名称。但是，基于我市市情实际和资源整合的考虑，全市卫生院都加挂了社区卫生服务中心牌子，实行两块牌子一套班子运作（目前，省卫生厅等上级机关对基层卫生院加挂牌子问题持默认态度）。然而，由于卫生院与社区卫生服务中心的服务重点、建设标准、管理方式、人员编制等要求不同（详见附件1和附件2），导致出现建设方向不明、服务重点不清、人事业务管理混乱等问题。比如，有些卫生院存在重医疗轻公共卫生服务、挪用公共卫生服务经费补充医疗业务收入不足的问题，有些偏远山区如湖岭、马屿的卫生院，以社区卫生服务中心建设为标准放弃了原有的产科建设，导致母婴保健医疗服务水平不升反降。
二是卫生院分院的功能定位不明确。2011年我市实施新一轮乡镇行政区划调整后，被撤并乡镇所在的卫生院更名为撤并后大镇所辖卫生院的分院（又名社区卫生服务分中心，下同）， 如平阳坑镇卫生院更名为高楼镇卫生院平阳坑分院，目前全市共有这样的卫生院分院22家。这种变更，目的是为了消化被撤并乡镇卫生院的从业人员，同时继续满足当地群众就近就医的需求。按照市卫生局要求，这些卫生院分院应与所属镇卫生院实现人、财、物一体化管理，但事实上，大部分分院基本保留了原有规模的行政管理、工勤和辅助人员。同时， 由于卫生院分院不在明文规定的机构类别之列（详见附件3），没有明确的建设标准，因此缺乏明确的发展方向和相应的财政支持，在上报上级部门的报表中也无法体现分院的存在，地位尴尬。
（二）设置布局不合理，规划执行不到位
一是卫生院存在超标准多设。按“每一镇街设一卫生院”的标准，我市需设15家卫生院，但目前我市实际建设公立卫生院19家、卫生分院22家，很多卫生分院还按照原卫生院标准配备行政、工勤人员，一方面增加了全市基层医疗卫生机构的非卫技人员总数，降低了卫技人员在从业人员队伍中的占比；另一方面，促使大量优秀的编内卫技人才转岗成为行政管理队伍中实际的非卫技人员，加剧卫技人员在编不在岗的现象。同时，有限的人力、财力和物力分散后，每个公立卫生院和分院均出现不同程度的软硬件配备不足问题（详见附件4和附件5）。
二是卫生院存在重复建设。比如，飞云街道卫生院、马屿镇卫生院、塘下镇塘下办事处卫生院和瑞祥社区卫生服务中心等就布局在市级医院附近，业务量不大，作用发挥不多，但维持经费却一分也不少。再如，南滨街道总人口不足4万，在当地已开设2家民营卫生院（由原公立卫生院改制）的情况下，没有通过政府购买服务等方式解决公共医疗卫生服务问题，而是租房新建一个社区卫生服务中心，既变相导致财力浪费，也挤占了民营卫生院的生存空间，有悖鼓励民营医院发展的政策导向 详见附件6）。
三是村级医疗机构布点不科学。社区卫生服务站、村卫生室和个体诊所等村级医疗机构的设置和分布很不合理。比如，滨海新区内的上望和汀田街道拥有的服务人口均为7万左右， 但上望街道规划建设村卫生室和社区卫生服务站共10个，目前已批有个体诊所9个，非公立村卫生室4个，而汀田街道规划建设村卫生室和社区卫生服务站共5个，目前已批有个体诊所4个，非公立村卫生室27个； 莘塍街道比上望街道服务人口只多一倍却批有个体诊所 34个，非公立村卫生室30个（详见附件7）。
（三）医疗服务能力弱，服务市场不规范
一是卫生人员③总体编制不足，卫技人员④严重短缺。按照相关标准⑤，根据我市乡镇卫生院实际服务人口（常住人口）数142.47万人和开设病床278张测算，我市公立基层医疗机构的卫生人员应该定编2047—2332名，而目前实际核定编制仅1969名；至少应配全科医师、 公共卫生和中医类别医师855人、护士428人，实际配备所有医师仅733人，护士287人， 其中还有部分人员并没有从事临床工作。卫技人员仅占职工总数的79.6%，远低于《浙江省乡镇卫生院等级评审标准》规定的90%。调研发现，由于卫技人员缺少，导致很多卫技人员工作量超负荷，医疗卫生服务质量难以保障。如，马屿镇卫生院核编职工总数162人，实际在岗仅134人，其中，临床医师仅44人，却要负责1个社区卫生服务中心、4个分中心、 4个服务站和24个村卫生室的全部医疗卫生服务工作，平均一个地方只能分到1到2名临床医师，根本不能满足当地群众的就医需求。
二是卫技人员职称偏低，中、高级职称人员占比偏低。据统计，全市公立基层医疗机构卫技人员共1647人，中、高级职称的卫技人员130人，仅占7.9%，而执业助理医师多达312人， 占医师总数的42.6% （详见附件8）。这“一低一高”凸显基层医疗卫生机构的卫技人员技术力量薄弱，服务能力不强。调研中发现，许多卫生院因缺少中、高级职称人员和相应资质的卫技人员，导致科室设置不全、常规性医疗业务不能开展，如湖岭镇等地的卫生院曾经开展的接生、人流、急性阑尾炎手术等都已停止，当地群众求医不便、反响强烈。
三是公立村卫生室功能发挥不理想。据统计，全市规划建设社区卫生服务站48家、村卫生室175家，目前已建成社区卫生服务站38家、村卫生室139家。其中，真正符合标准并成功申领到许可证的社区卫生服务站仅31家、村卫生室仅87家，其余59家大都因为缺乏相应资质的卫技人员或足够标准的场地而无法申领到许可证，有些已经持证的村卫生室也只能做到一周为群众服务一到两天。也就是说，市财政2013年补助887.2万元新建的村卫生室和社区卫生服务站中有相当一部分属于无证或无法正常运转，不仅不能达到设置村卫生室的目的，而且可能带来严重的医疗安全隐患，成为新的历史遗留问题。
四是非公立村卫生室监管不到位，服务质量差。据统计，全市现有村办私营的村卫生室259家，是过去政府投入难以企及时，政府认可、村居自办的卫生室，也是过去我市医疗卫生服务网络的重要组成部分。目前，这些村卫生室名义上为村办公有，实质上都属于个体经营，因游离于个体诊所和村卫生室的两大监管标准体系之外，利润获取空间大，医疗安全隐患多， 对形成公平有序的医疗市场秩序形成极大的干扰。
造成以上问题的原因是多方面。从大环境来看，一方面是推进“医改”过程中，许多工作都处于摸索阶段，上级政策多变，且存在操之过急搞“一刀切”现象，给地方执行造成困扰；另一方面我市行政区划调整、财政支出压力增大等诸多因素，也对基层医疗机构建设产生影响。从具体操作来看，一是医疗机构布局规划滞后，使卫生部门对个体诊所、村卫生室的审批缺乏依据，重审批轻监管的工作模式更加剧村级医疗机构的乱象；二是医疗投入结构不合理。近几年，或是机械执行某些考核指标，或是迎合部分过高的医疗卫生服务期望，不顾我市基层实际，投了不少不该投的钱，加上重硬件轻软件、重建设轻队伍的思想倾向，因此虽然财政投入总量逐年增加，但是投入不足问题仍然相当突出；三是绩效工资实行初期产生的逆导向还未完全消除，加上医患关系紧张，使基层卫生院普遍不愿再发展以及承担抢救、接生等高风险的医疗业务；四是编制管理不科学，对医疗卫生系统的核编、控编较机械，卫生部门自主权小。
三、对策建议
今年8月份，浙江省卫生计生委与省人力社保厅、省发改委、省财政厅、省物价局联合制定出台了《浙江省分级诊疗试点工作实施方案》，将切实推进以“分级诊疗”为核心的医疗卫生体制改革，明确温州全市于2014年12月底前全面施行。“分级诊疗”的前提是拥有健全的医疗服务网络，就我市来讲，就是必须以强化基层医疗卫生机构服务能力为前提，否则将可能导致“分级诊疗”流于形式，甚至加剧医患紧张关系形成社会问题。因此，当务之急是综合施策、精准发力，切实提高基层医疗卫生机构的服务能力。具体建议如下：
（一）科学规划，优化布局，科学构筑三级医疗服务体系
一要尽快调整规划布局。建议将社会各类医疗机构包括个体诊所全部纳入规划范围，合理控制各镇街的医疗机构个数和分布密度。同时，依据规划严格审批监管，科学引导医疗市场良性发展。
二要明确分级诊疗思路。农村三级卫生服务网是指以县级医疗卫生机构为龙头，乡镇卫生院为主体，村卫生室为基础的卫生服务体系。鉴于我市目前基层医疗机构的现状，即乡镇卫生院承担医疗主体的能力不够，村卫生室的网底不够健全，因此我们大胆设想比较切合我市的三级医疗卫生服务网，即构筑以医疗“中心”为龙头、“次中心”为骨干、“服务网点”为基础的三级医疗服务体系。建议将位于安阳中心城区的四家市级医院作为医疗“中心”，以另外四家市级医院和湖岭、陶山、高楼等三家中心镇卫生院为基础，分别在滨海新区、江南新区和五大镇打造七个医疗“次中心”，其余的医疗机构全部作为基本医疗“服务网点”（详见附件9）。
三要明确各级功能定位。“中心”要按照二甲及以上医院的标准建设，主要发挥在危重急症和疑难病症的诊疗、医学教育和科研、指导和培训基层卫生人员等方面的重要作用。“次中心”要同时满足中心镇卫生院和社区卫生服务中心的建设标准，并且在具体指标的落实上就高不就低，主要满足区域内群众的基本医疗需求，缓解“中心”医院的医疗压力，同时担负起本区域的公共卫生服务工作。“服务网点”要按照社区卫生服务中心的标准建设，并根据实际适当增设卫生服务站或村卫生室以延伸服务范围，提高服务质量，主要负责做好区域内的公共卫生服务工作。
（二） 整合资源，联动发展，切实增强“次中心”服务能力
一要共建共管，尽量避免重复投入。建议在已开展试点的基础上，进一步实现塘下、马屿、飞云和东山等四个卫生院与塘下、马屿、江南和滨海等四个医疗“次中心”的共建共管，通过共享医疗用房、医疗设备和医疗人员等资源，提高财政投入效益。同时考虑到托管等历史原因，适当免除作为滨海、马屿两大次中心”核心的市二医和市三医的财政借款，以增强其稳定运行能力，更好地发挥医疗“次中心”的作用。
二要部门联动，推动实现全员聘用。编委办要根据“次中心”的实际服务人口数重新核定编制数，增加“次中心”的编制总数；人社局要适当放权，开辟绿色通道，帮助落实“定岗不定人”的要求；财政局要大胆创新，转变思路，在给“次中心”核发工作经费时，以编委办核定的编制数而不是“次中心”实际聘用的人员数为依据；卫生局要指导督促“次中心”尽快实行全员聘用制度，避免卫生院和市级医院在共建过程中因身份问题引发矛盾。
三要上下联动，切实提升医疗水平。建议改进当前正在实行的市级医院卫技人员高级职称晋升下乡制度，明确规定只有在医疗“中心”的卫技人员高级职称晋升前需要下乡，并且根据每年需要下乡的晋升人员和符合多点执业条件的高级职称人员情况，结合“次中心”的实际需求，在“次中心”设立相对固定的专家门诊，实行科室固定、人员轮值、统一考勤的方式，集中四个“中心”的力量，在短时间内有效加强“次中心”的医疗力量，真正发挥“中心” 的辐射带动作用。同时，给予派出单位合理的补偿，不仅要从受派单位派出等量的卫技人员到派出单位顶岗进修，而且要根据派出人员数给予派出单位一定量的培训经费。
（三）实事求是，分类施策，着力提升“服务网点”能力水平
一要整合优化，减少全市卫生院的总量。考虑到安阳城区面积、人口实际，且已有四个医疗 “中心”，建议将区内同在安阳街道的安阳和瑞祥卫生院整合为一个社区卫生服务中心；考虑到海安、场桥相距较近、服务人口较少的实际，建议维持现有一个社区卫生服务中心的格局；考虑到南滨街道服务人口不足4万又已有两家民营卫生院的实际，建议改用向民营医院购买服务的方式取代社区卫生服务中心的再建。
二要排除干扰，彻底撤并卫生院分院。建议将全市22家卫生院分院全部降格作为社区卫生服务站建设，并将降格建设后富余的人员和设备充实到社区卫生服务中心，提高社区卫生服务中心的医疗服务能力，切实解决当前因为多点建设、分散投入带来的各卫生院分院业务量少、医疗水平低、服务能力弱、维护成本高、管理难度大等诸多问题。
三要量力而行，分期逐步建好村卫生室。对于规划调整以后确需建设的村卫生室，要在政府财力可负担、医卫人员能承担、所在村委会肯分担等三大条件均已成熟的情况下，成熟一个建设一个，不能只讲形式不重效果，一哄而上。首先要根据政府财力确定每年的新建数量，并据此逐年增加人员编制和工作经费；其次要根据村委会上一年的申请报告确定本年度的建设计划，在申请数量大于年度建设计划数时，应优先满足偏远山区群众的建设需求；最后要采取定向委培的方式为村卫生室培养后备力量，优先挑选当地学生作为定向委培生，并且事先与定向委培生签订合同，约定能够真正发挥实效的具体服务年限、违约金额和录用标准，既要防止定向委培生中途跳槽，又要激励他们主动提升业务水平。
四要强化监管，规范非政府办村级医疗机构。对于已经审批建设的个体诊所，要严格落实校验工作，建立评估机制和退出机制，促使其规范行医；对于评估结果优、群众口碑好、业务能力强的个体诊所，可以通过购买服务的方式让其参与公共卫生服务工作；对于游离于监管之外的非公立村卫生室，要尽快出台政策倒逼转型，决不允许任其挂村卫生室之名行个体诊所之实；对于不愿转为名符其实的村卫生室的要限期令其取得个体诊所的资格，限期内仍不能达到个体诊所标准的要坚决予以取缔；对于新建个体诊所或村卫生室的申请，要严格按照规划布局和相关标准要求审批，充分发挥政府审批的市场引导作用。
（四）精准发力，优化结构，切实增强医疗卫生队伍力量
一要完善针对新进人员的培养方式。建议借鉴教育系统新教师跟岗锻炼的成功做法，让新分配到基层医疗卫生机构的临床医学生先到医疗“中心”跟岗锻炼两到三年，在实践中提高医疗能力后再回到基层医疗卫生机构。其中，跟岗锻炼期间的工资福利待遇由公共财政负责解决。
二要建立针对卫技人员的激励机制。建议出台办法引导后勤管理队伍中的卫技人员主动积极地回到一线工作，并自觉提高自身的业务水平；同时采取措施逐步转变“医而优则仕”的思想观念，让卫技人员安心一线工作并获得同等尊重和回报；还要创造条件让更多的卫技人员获得晋升和提高业务能力的机会，尽快提高中高级职称卫技人员的占比，降低助理执业医师的占比。
三要出台针对管理人员的约束办法。要严格控制基层医疗卫生机构的非卫技人数，提高卫技人员的占比；在当前一线卫技人员紧缺的情况下，要尽量减少让卫技人员从事后勤管理工作的现象。
①基层医疗卫生机构是指除市级公立医院以外的瑞安所有医疗卫生机构。包括各镇街卫生院（又名社区卫生服务中心）、镇街卫生院分院（又名社区卫生服务中心分中心）、社区卫生服务站、村卫生室、医疗服务点和民营医院、民营卫生院、民营门诊部、个体诊所等。
②《乡镇卫生院管理办法（试行）》（卫农卫发〔2011〕61号）第二章第七条规定：乡镇卫生院不得使用或加挂其他类别医疗机构的名称；《浙江省城乡社区卫生服务机构管理办法（试行）》（浙卫发（2007）188号）第二十七条规定：社区卫生服务机构原则上不得使用两个或两个以上名称。
③卫生人员是指在医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构及其他医疗卫生机构工作的职工，包括卫生技术人员、乡村医生和卫生员、其他技术人员、管理人员和工勤人员。一律按支付年底
工资的在岗职工统计，包括各类聘任人员(含合同工)及返聘本单位半年以上人员，不包括临时工、离退休人员、退职人员、离开本单位仍保留劳动关系人员、本单位返聘和临聘不足半年人员。
④卫技人员是指卫生事业机构支付工资的全部职工中现任职务为卫生技术工作的专业人员，包括中医师、西医师、中西医结合高级医师、护师、中药师、西药师、检验师、其他技师、 中医士、西医士、护士、助产士、中药剂士、西药剂士、检验士、其他技士、其他中医、护理员、中药剂员、西药剂员、检验员和其他初级卫生技术人员。
⑤《浙江省农村社区卫生服务中心机构设置和编制标准实施意见》第四条规定：每万服务人口配备13至15名工作人员；其中全科医师不少于３名，公共卫生医生不少于2名，并配备一定比例的中医类别执业医师。护士按与全科医师1:1的标准配备，非卫技人员比例不超过10%。按规划设床位的机构，按照每床0.7人的标准相应增加编制。